多项改革任务明确 “十四五”全民医疗保障规划出炉

9月29日，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》提出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

国家医疗保障局副局长施子海在同日召开的国务院政策例行吹风会上介绍，我国已经建立起了世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。到2020年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上。

深化集中带量采购制度改革

《规划》提出，深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。常态化制度化实施国家组织药品集中带量采购，持续扩大国家组织高值医用耗材集中带量采购范围。强化对集中采购机构的统一指导，规范地方开展集中带量采购，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

国信证券高级研究员张立超认为，这从制度层面进一步明确了国家开展药品和医用耗材集中带量采购的常态化制度安排，同时将促进部分以医院终端为主要销售渠道的企业转向零售市场，未来供应链优势明显的大型连锁药房将迎来发展的良好契机。

施子海介绍，2018年以来，我国已完成五批218个品种的国家组织药品集中带量采购，中选产品价格平均降幅达到54%。以冠脉支架为突破口，高值医用耗材集中带量采购改革实现了破冰，医疗服务价格合理调整机制初步形成，基金监管制度体系改革持续深化，飞行检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，部门协同积极推进，打击欺诈骗保专项治理成效显著。2018年至2020年，全国共查处违法违规定点医疗机构73万家，解除医保协议1.4万家，移送司法770家，追回医保资金348.7亿元。

国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君介绍，“十四五”期间，国家医保局将继续聚焦临床使用量较大、采购金额较高、市场竞争较为充分、适合集采的品种，积极推进药品和医用耗材的集中带量采购。

《规划》明确提出，到“十四五”末期，每一个省份通过国家和省级的集中带量采购药品品种数量要达到500个以上，高值医用耗材的品种要达到5个大类以上，集中带量采购将成为公立医院采购的主导模式，惠及广大人民群众。

为实现这一目标，王文君表示，下一步要完善规则；要保障供应，通过压实中选企业的保供责任、指导医疗机构完善采购流程的方式来切实保障中选产品的供应；要平稳接续；要配套落实。

动态调整优化医保药品目录

施子海介绍，国家医保局成立以来，已经连续三年调整了医保药品目录，目前有2800种药品纳入到目录之中。2018年至2020年累计将183个谈判药品新增进入国家医保目录，通过谈判降价和医保报销累计为患者减负1690亿元。

施子海表示，调整的规则和指标体系也在实践中不断完善。“十四五”期间，国家医保局将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步的需要，动态调整优化医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入到支付范围。

国家医保局日前发布消息称，按照《2021年国家医保药品目录调整工作方案》，国家医保局已经组织专家对通过形式审查的申报药品进行了多轮评审。目前，专家评审阶段工作已经结束。此前，经审核，有271个药品通过初步形式审查。

天风证券表示，根据2021年医保目录调整流程，后续还包括谈判阶段（2021年9-10月）、公布结果阶段（2021年10-11月），目前看整体进展符合预期，预计年底前有望完成整体调整。

加快医保信息化建设

《规划》提出，加快医保信息化建设。全面建成全国统一的医疗保障信息平台。持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能。完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。

张立超表示，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，标志着智慧医疗时代正加速到来。一方面，加快数字化、网络化、智能化的诊疗设施与医疗场景的有机结合，真正实现就诊过程中的智慧预约、智慧筛查以及智慧诊断；另一方面，有效连结医院间的信息孤岛，打破信息壁垒，实现跨部门合作以及数据的共建共享，最终促进全民健康水平的整体提升。

施子海介绍，目前31个省份和新疆生产建设兵团都开通了医保电子凭证的支付功能，覆盖超过23万家定点医疗机构、34万家定点零售药店，累计结算超过4.7亿笔，医保服务迈入了“码时代”。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，所有省份、所有统筹地区各类参保人员、主要外出人员以及重点医疗机构都纳入到了跨省异地就医住院费用的直接结算体系。扩大门诊费用跨省直接结算覆盖范围，所有省份和新疆生产建设兵团都启动了普通门诊费用跨省直接结算服务，已经联网395个统筹地区，覆盖了全国87.4%的统筹地区，已有2231个县至少有1家定点医疗机构可以开展门诊跨省异地结算，占到全国县区总数的76.6%。